Manejo das Exacerbações de Asma

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Manejo das Exacerbações de Asma

Mensagem  Rafa em Sab Dez 01, 2012 7:54 am

Manejo das Exacerbações da Asma
A manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações e de óbito. No entanto, a maior parte dos asmáticos não está adequadamente controlada, sendo esse um dos grandes motivos pelos quais as agudizações persistem como uma das maiores causas de atendimentos em serviços de emergência e de hospitalizações em nosso meio. Na maioria das vezes, as exacerbações da asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias. As causas mais comuns são as infecções virais ou a exposição a alérgenos ambientais, seguindo-se poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas, sendo as mais comuns os antiinflamatórios não esteroidais.
As exacerbações da asma podem ser graves, moderadas ou leves. Exacerbações graves são eventos que requerem uma ação urgente do médico e do paciente para prevenir um desfecho grave, como, por exemplo, hospitalização ou morte por causa da asma. As exacerbações moderadas são eventos que resultam em alteração temporária do tratamento, em um esforço para prevenir que a exacerbação se torne grave. Exacerbações leves são episódios fora da variação normal de um asmático, sendo difícil distingui-las da perda transitória do controle da asma.
No atendimento inicial de uma exacerbação da asma, a avaliação clínica deve ser rápida e objetiva. Em se tratando de adultos, sempre que possível, medidas objetivas, como espirometria ou medidas seriadas de PFE, devem ser tomadas. Todavia, nas exacerbações, as medidas seriadas de PFE têm pouca confiabilidade em crianças e adolescentes, pois a dispneia impede verificações confiáveis dessa manobra esforço-dependente. Por outro lado, a oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias para a avaliação acurada da gravidade, mas nunca interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clínico, principalmente na população pediátrica.
A causa da morte por asma é asfixia na quase totalidade dos casos. É preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes:
• 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses;
• Uso recente ou freqüente de corticóide parenteral;
• Ataque grave prévio necessitando intubação;
• Uso de 2 a 3 tubos de spray de BD/mês;
• Problemas psicossociais;
• Co-morbidade - doença cardiovascular ou psiquiátrica;
• Asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar e grandes respostas a Bd (> 30% VEF1 previsto);
• Má percepção do grau de obstrução.
Em crianças menores de cinco anos, atenção especial deve ser dada às seguintes características:
• Idade inferior a 12 meses
• Doses repetidas e não usuais de agonistas de curta ação nas primeiras horas após a instalação das anormalidades clínicas
• Recidiva abrupta do quadro clínico apesarde tratamento adequado


Classificação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos


Exames complementares
A realização de exames complementares não é necessária na maior parte dos casos atendidos nos serviços de urgência. As indicações desses exames se aplicam à avaliação do diagnóstico diferencial, comorbidades e complicações, apresentados no quadro abaixo.


Tratamento
O tratamento deve ser baseado, além do quadro clínico, na avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo pela espirometria ou PFE, quando:
• O tratamento inicial envolve o uso de O2, altas doses repetidas de beta-2 inalado (associado ou não a anticolinérgico) e corticóide sistêmico. Todos os pacientes com SatO2 ≤ 95% devem receber O2
• A administração de doses altas e repetidas de beta-2 por via inalatória a cada 20 – 30 minutos constitui a primeira medida de tratamento
• O efeito do beta-2 por nebulizador de jato é o mesmo daquele obtido por spray acoplado a espaçador. A administração por NEP, com espaçador valvulado de grande volume, é eficaz mesmo em casos de crise muito grave (VEF1 < 30%) e pode resultar em reversão mais rápida da obstrução. Em adultos, o efeito máximo, em geral, é obtido com 8 – 16 jatos do spray, 4 – 5 jatos devendo ser fornecidos a cada 15 minutos; em crises graves pode se fornecer 8 jatos a cada 10 – 15/minutos ou 1 jato/minuto. O limite de dose deverá ser estabelecido observando-se FC > 140 bpm, tremor grosseiro e eventuais extrassístoles
• Na crise grave os anticolinérgicos devem ser associados aos beta-2
• Aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante
• Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e reduzem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergência devem usar corticosteróides precocemente. O uso oral e IV tem efeito equivalente. Os pacientes com alta da emergência que tiverem usado corticosteróides, devem ser dispensados com prescrição de corticosteróide oral por 5 a 10 dias (adultos na dose 40mg/dia e na criança 1mg/Kg/dia, Máx 40mg/dia)

Medidas de Resposta ao Tratamento
A resposta ao tratamento inicial representa o critério mais útil para determinar o provável desfecho com respeito à admissão e alta, e necessidade de tratamento posterior. Se após 3 tratamentos com beta-2 inalado em doses adequadas o PFE persistir abaixo de 1/3 do previsto, é improvável que o tratamento na emergência, incluindo aminofilina IV e corticóides, reverta o quadro em curto prazo, devendo o paciente ser internado.

Transferência para UTI
• Melhora mínima ou piora do PFE após Bds.
• PaO2 < 60 mmHg ou queda da SatO2 a despeito de oxigenioterapia.
• PaCO2 > 45 mmHg.
• Exaustão ou respiração débil.
• Confusão ou sonolência.
• Inconsciência.
• Parada respiratória.

Medicamentos
Broncodilatadores inalados
Fenoterol ou Salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente, 2,5 – 5,0 mg (10 –20 gotas) em 4 ml de SF, nebulizados com 6 – 8 l/min de O2 até acabar, ou
Fenoterol ou Salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente, 400 - 800 mcg ou (4 a 8 jatos) por spray com espaçador valvulado de grande volume. Agitar spray e disparar na câmara. Inspirar e sustentar > 5 s. Repetir jato a cada 30 – 60 s.
Se após repetidas doses a resposta é ausente ou pobre, adicionar: brometo de ipratrópio 0,5 mg (40 gotas) ou 120 mcg (6 jatos) por espaçador.

Corticóides
Hidrocortisona 200 mg IV ou metilprednisolona 40 – 80 mg IV ou,
Prednisona 30 – 60 mg VO.
Doses subseqüentes de hidrocortisona: 3mg/Kg de peso 4/4 horas até sair da crise.
Broncodilatador parenteral
Aminofilina: dose de ataque 6 mg/kg em 20 min por infusão; reduzir dose à metade se usou teofilina nas últimas 12 horas.
Terbutalina: 0,25 – 0,50 mg SC. Melhora clínica e PFE > 60 – 70% do previsto ou do melhor valor do paciente. Antes da alta as circunstâncias do episódio e o manejo a longo prazo devem ser revistos.

Antes da alta, considere se o paciente necessita:
• Um curso de prednisona oral até revisão médica (deve ser o usual);
• Iniciar ou aumentar a dose de corticosteróides inalatório;
• Nos casos graves, reavaliação em 24 horas;
• Encaminhamento ao especialista – asma persistente grave ou de risco.
• Antes da alta, assegure que o paciente: Saiba usar a bombinha corretamente e tenha a medicação;
• Marque consulta de reavaliação;
• Saiba o que fazer em nova crise.


Rafa
Convidado


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Referência utilizada

Mensagem  Rafaela Gontijo em Sab Dez 01, 2012 8:02 am

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

Rafaela Gontijo

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